Министру экономического
развития Республики Алтай
Тупикину В.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

Лицензиат		,	
	(организационно-правовая форма и наименование организации)	
лицензия номер		от				20		года	
сроком действия до				20		года, просит прекратить
	
действие указанной лицензии в связи с 	
	
(указываются причины прекращения действия лицензии)	
	
Приложение:
Лицензия на розничную продажу алкогольной продукции (копии при их наличии).	

(руководитель организации)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
	
М.П.	
	
Дата составления:	«		»		20		г.	
	
Дата регистрации заявления, N			
		
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)