Министру экономического
развития Республики Алтай
Тупикину В.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Организация		
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)	
в лице		,	
	(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)	
действующего на основании		,	
	(Устава или доверенности с указанием N, даты выдачи, срока действия)	
Место нахождения организации (согласно Уставу)		
Адрес электронной почты		
Расчетный счет N		в отделении		
	банка, БИК		
Телефон/факс		
Просит продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной
	
продукции N		от	«		»		20		г.,	
на срок		
Наименование(я) и место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)

	
(указывается наименование и место нахождения обособленного подразделения, на котором(ых) будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)	
С лицензионными требованиями осуществления розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания знаком(а) и в случае получения лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания обязуюсь их выполнять.
Опись прилагаемых документов:
(указываются прилагаемые документы в соответствии с пунктом 28 Административного регламента)	
					
(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	
Дата составления:	«		»		20		г.	
Дата регистрации заявления, N			
		
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)