Министру экономического развития
                                                           Республики Алтай

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      о прекращении действия лицензии

Лицензиат ________________________________________________________________,
            (организационно-правовая форма и наименование организации)
лицензия _______________________________ номер от ____ __________ 20__ года
сроком  действия  до  ____ __________ 20__ года, просит прекратить действие
указанной лицензии в связи с
___________________________________________________________________________
            (указываются причины прекращения действия лицензии)

Приложение:
Лицензия на розничную продажу алкогольной продукции (копии при их наличии).

_______________________________ ___________________ _______________________
  (руководитель организации)         (подпись)             (Ф.И.О.)

М.П.

Дата составления: "__" __________ 20__ г.

Дата регистрации заявления, N _______________
___________________________________________________________________________
           (заполняется должностным лицом, принявшим заявление)