Министру экономического
развития Республики Алтай
Тупикину В.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Организация		
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)	
в лице		,	
	(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)	
действующего на основании		,	
	(Устава или доверенности с указанием N, даты выдачи, срока действия)	
Место нахождения организации (согласно Уставу)		
Адрес электронной почты		
Расчетный счет N		в отделении		
	банка, БИК		
Телефон/факс		
просит переоформить лицензию на розничную продажу алкогольной
	
продукции N		от	«		»		20		г. в связи с	
	
(указываются основания переоформления: реорганизация организации с указанием формы, изменение наименования организации (без ее реорганизации); изменение места нахождения организации, мест нахождения обособленных подразделений лицензиата (включая изменение места нахождения помещения в пределах одного здания); окончание срока аренды стационарного торгового объекта, складского помещения, используемого для осуществления розничной продажи алкогольной продукции; отказ лицензиата от осуществления деятельности на части обособленных подразделений, указанных в лицензии; открытие новых обособленных подразделений, на которых планируется розничная продажа алкогольной продукции; изменения иных указанных в лицензии сведений)	
С лицензионными требованиями и условиями осуществления данного вида деятельности, законами, правилами и положениями, регулирующими розничную продажу алкогольной продукции, знаком(а) и в случае получения лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.

Опись прилагаемых документов:
(указываются прилагаемые документы в соответствии с пунктом 29 Административного регламента);

приложение 1 к Заявлению о переоформлении лицензии - Перечень обособленных подразделений, на которых планируется осуществление розничной продажи алкогольной продукции (представляется в случае обращения лицензиата с заявлением о
переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с открытием новых обособленных подразделений, а также в случае изменения мест нахождения обособленных подразделений лицензиата (включая изменение места нахождения помещения в пределах одного здания));

приложение 2 к Заявлению о переоформлении лицензии - Перечень обособленных подразделений, указанных в действующей лицензии, на которых лицензиат отказывается осуществлять деятельность (представляется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений).	
					
(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П. Дата составления:	«		»		20		г.	
Дата регистрации заявления, N			
		
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)		

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к заявлению о переоформлении лицензии

ПЕРЕЧЕНЬ
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ, НА КОТОРЫХ ПЛАНИРУЕТСЯ РОЗНИЧНАЯ ПРОДАЖА АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с включением в действующую лицензию новых обособленных подразделений)

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения (адрес)	
1	2	3	

			

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
М.П.	
	
Дата составления:	«		»		20		г.		

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к заявлению о переоформлении лицензии

ПЕРЕЧЕНЬ
ОБОСОБЛЕННЫХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ, УКАЗАННЫХ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ
ЛИЦЕНЗИИ, НА КОТОРЫХ ЛИЦЕНЗИАТ ОТКАЗЫВАЕТСЯ
ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(заполняется в случае обращения лицензиата с заявлением о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, в связи с исключением из действующей лицензии обособленных подразделений)

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения (адрес)	
1	2	3	

			

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
					
М.П.	
	
Дата составления:	«		»		20		г.