Министру экономического
развития Республики Алтай
Тупикину В.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии

Организация		
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица)	
в лице		,	
	(Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)	
действующего на основании		,	
	(Устава или доверенности с указанием N, даты выдачи, срока действия)	
Место нахождения организации (согласно Уставу)		
	
Адрес электронной почты		
Расчетный счет N		в отделении		
	банка, БИК		
Телефон/факс		
просит выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
	
продукции на срок		
Наименование и место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й)

(указывается наименование и место (а) нахождения обособленного (ых) подразделения (й),	
	
на котором(ых) будет осуществляться розничная продажа алкогольной продукции)	
С лицензионными требованиями осуществления розничной продажи алкогольной продукции знаком(а) и в случае получения лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции обязуюсь их выполнять.	
					
(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)	
М.П.	
Дата составления:	«		»		20		г.	
Дата регистрации заявления, N			
		
(заполняется должностным лицом, принявшим заявление)		

ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению
о выдаче лицензии

ОПИСЬ
ДОКУМЕНТОВ, ПРИЛАГАЕМЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ

(наименование и организационно-правовая форма организации)	

N п/п	Наименование документа и их реквизиты	Количество листов	
		оригинал	копия	нотариально заверенная копия	
1.	Копии учредительных документов организации	X			
2.	Копия документа об уплате государственной пошлины за предоставление лицензии с отметкой кредитной организации о принятии к исполнению	X		X	
3.	Документ, подтверждающий наличие у заявителя оплаченного уставного капитала (уставного фонда)				
4.	Документы, подтверждающие наличие у заявителя стационарных торговых объектов и складских помещений в собственности, хозяйственном ведении, оперативном управлении или в аренде, срок которой определен договором и составляет год и более				

(должность заявителя)		(подпись)		(Ф.И.О.)