Форма

В Министерство экономического развития Республики Алтай
от _____________________________
(наименование)
____________________________________
(должность руководителя)

ПРЕДЛОЖЕНИЕ (ЗАЯВКА)
на предоставление субсидии

В соответствии с Порядком предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства, а также физическим лицам, применяющим специальный налоговый режим «Налог на профессиональный доход», , утвержденным постановлением Правительства Республики Алтай     от «__» ________ 20____ года № ___ (далее – Порядок предоставления субсидии), прошу предоставить субсидию в размере ___________ рублей ___________________________________________________________________                                        
                                                                    (сумма прописью)
в целях ____________________________________________________________
___________________________________________________________________
                                         (целевое назначение субсидии)
Общие сведения:
Полное наименование юридического лица, сокращенное наименование (при наличии), в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя юридического лица;
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя;
фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) физического лица, применяющего специальный налоговый режим с указанием статуса		
ИНН		
Основной и дополнительные виды осуществляемой деятельности		
Местонахождение:
почтовый адрес или адрес регистрации по месту жительства		
Номер контактного телефона, электронный адрес		
Реквизиты для перечисления средств субсидии, в том числе:		
наименование банка, в котором открыт расчетный счет		
расчетный счет		
корреспондентский счет		
БИК		
КПП		
При заключении соглашения о предоставлении субсидии обязуюсь достигнуть значения показателей результативности, установленные Порядком предоставления субсидии: 
№ п/п	Наименование результата предоставления субсидии	Планируемое значение результата предоставления субсидии	
1.	Создание новых рабочих мест в год получения субсидии и сохранение вновь созданных рабочих мест в течение двух лет с момента получения субсидии 		
2.	Сохранение среднесписочной численности работников (без внешних совместителей) в течение двенадцати календарных месяцев с момента получения субсидии на уровне не ниже достигнутого на момент подачи предложения (заявки) 		
О принятом решении о предоставлении либо об отказе в предоставлении субсидии прошу уведомить следующим способом:
___________________________________________________________________
                                           (указать способ уведомления)
Настоящим даю согласие Министерству экономического развития Республики Алтай:
на публикацию (размещение) на его официальном сайте и на едином портале (в случае проведения отбора в системе «Электронный бюджет») информации, представляемой в соответствии с Порядком предоставления субсидий;
на обработку моих персональных данных в соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных».
Перечень прилагаемых документов:
1. _____________________________________________________________
2. _____________________________________________________________
3. _____________________________________________________________

Приложения: на _____ л. в ________ экз.

Руководитель ____________________  _____________  ____________________                                         
                                 (должность)                       (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

«_____»   _________________   20____ г.».